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  • Italo Marques

Os limites legais para planos de saúde

Atualizado: Mai 18

Por Italo Marques e Rodrigo Camarão


O médico indica o tratamento ideal para a sua enfermidade, mas o seu plano de saúde limita os procedimentos. Ser conveniado a um plano de saúde ainda é uma excelente opção ao SUS, mas precisamos defender este investimento mensal.


Foto:Divulgação


A saúde complementar como solução


A ineficiência estatal na gestão da saúde pública proporcionou o surgimento das primeiras Operadoras de Saúde no Brasil na década de 1960. Este motivo tão atual foi imprescindível (e é até hoje) para o crescimento e estabelecimento da saúde privada no país. Até 1990 a saúde privada operou sem qualquer legislação estatal, quando o Código de Defesa do Consumidor foi implementado. A forma genérica de proteção e defesa do consumidor não foi o suficiente para moderar as relações com as Operadora de Saúde. A Lei 9.656/98 surgiu para regular especificamente o negócio entre operadoras e clientes, e até hoje sofre adições (quatro Leis) na tentativa de anular lacunas e proteger o interesse público.


O papel da ANS


Proteger o interesse público da ambição das operadoras não é tarefa fácil. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), criada em 2000, vinculada ao Ministério da Saúde, é a Agência responsável por regular as operadoras de saúde e suas relações com prestadores e consumidores. Mas será que ela dá conta? De dois em dois anos a ANS atualiza uma lista (defasada) de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelos planos de saúde. É um rol de cobertura mínima que ainda assim sofre limitações arbitrárias das operadoras.



O cidadão perante as operadoras de saúde


Limitar o número de sessões de terapia ou de dias de internação são exemplos de desrespeito às necessidades do consumidor e ao conhecimento do prestador. Não cabe ao plano de saúde indicar quantas sessões são suficientes para o tratamento, porém o fazem protegendo suas margens de lucro. Se você precisar ultrapassar a quantidade de serviços limitados pelo seu plano, siga o receitado pelo seu profissional médico, é ele quem sabe quantas sessões e exames você necessita. Provavelmente o plano negará as solicitações excedentes, então exija uma justificativa por escrito (sob pena de multa da ANS) para fundamentar o pedido de restituição por ajuizamento da ação. Colete todos os recibos pagos pelos serviços negados para garantir a compensação. Não conseguiu o documento que justifique a negativa? Está em vigor a Resolução Normativa n. 395/2016, da ANS que estabelece no parágrafo primeiro do artigo 10º que o consumidor pode requerer que a negativa de autorização para o procedimento seja feita por escrito e encaminhada por carta ou e-mail no prazo máximo de 24 horas. Seu contato por escrito (e-mail enviado ou comprovante de postagem de carta) comprova a tentativa de resolução administrativa e dá início ao prazo. Esgotado o prazo para a negativa por escrito, é hora de denunciar: uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) pode ser feita pelo DISQUE ANS (0800 7019656) ou pelo site da ANS.


Defenda a sua saúde


Passar por estes transtornos não é o esperado por quem cumpre com o compromisso de pagar em dias o seu plano de saúde. O desgaste físico e os danos morais desencorajam o cidadão de lutar pela cobertura ideal. Segundo o IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), este mercado lidera o número de reclamações no judiciário, ultrapassando o mercado de telefonia. Portanto tenha cuidado, antes de assinar com uma prestadora de saúde, conheça seus serviços a partir de quem já os utiliza, as clínicas e hospitais conveniados próximos à sua residência, pesquise além dos preços.


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